Asegurar la continuidad asistencial en la atención de los procesos crónicos más prevalentes, como la Diabetes Mellitus. Potenciar la autonomía y responsabilidad del paciente. Favorecer el uso de las TIC en el seguimiento de los pacientes crónicos.

Se han realizado una ficha de seguimiento para profesionales con las recomendaciones asistenciales, dentro de cada rol (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, administrativo);  priorizando siempre que sea posible la visita telemática y agrupando las visitas presenciales, para ofrecer al paciente un control accesible y continuo de su patología, por parte de su equipo asistencial de referencia, priorizando el autocuidado y adaptando los seguimientos a la evolución de la patología del paciente. De acuerdo con la guía de práctica clínica de la Diabetes del territorio, se establece el seguimiento del paciente diabético bien controlado realizando una visita presencial el mismo día con médico i enfermera, en la que cada profesional realiza la revisión que indica la ficha de seguimiento, disponiendo el día de la visita de los resultados de las pruebas complementarias necesarias. Será el personal administrativo, con la ayuda de un aplicativo informático, y una entrevista tipo,  el que programará las visitas y pruebas necesarias de forma proactiva. Durante el año se realizan dos visitas telemáticas por parte de la enfermera, con el fin de potenciar el autocuidado y el seguimiento dietético del paciente. Se pone a disposición del paciente una ficha propia que explica el seguimiento de su patología, así como los consejos de salud que debe conocer.

El seguimiento proactivo y estructurado de la diabetes, favorece la equidad y la longitudinalidad en los cuidados del paciente diabético. Mejorando la coordinación dentro del equipo de atención primaria

El proyecto es aplicable al seguimiento de los pacientes diabéticos controlados dentro de los equipos de atención primaria.