Comunicaciones: Casos clínicos

El paciente suele tener razón (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor torácico

Hemoptisis

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 80 años con antecedentes de: hipertensión arterial, hipertrofia prostática, infecciones urinarias de repetición, gonartrosis y glaucoma. Tromboflebitis extremidad inferior izquierda hace años y síndrome postflebítico (lleva media de compresión).

Acude refiriendo: “Creo que tengo un TEP (tromboembolismo pulmonar)”. Lleva 4 días con dolor en hemitórax izquierdo de características pleuríticas. Lo atribuyó a sobresfuerzo pero le recuerda mucho al dolor que presentó en antiguo episodio de TEP (hace  30 años). Además refiere esputo hemoptoico. No fiebre ni disnea. Se nota la extremidad inferior izquierda (EII) más hinchada.

Exploración: Buen estado general. No disnea aparente. TA (Tensión arterial): 176/90; Pulsioximetría: 97%. AR (Auscultación respiratoria): hipofonesis basal izquierda. No claros signos de flebitis en EII.

Se solicita radiografía torácica que muestra aumento de densidad basal izquierdo y Electrocardiograma, sin alteraciones de repolarización.

Enfoque Familiar

Paciente de edad avanzada pero muy autónomo que suele cultivar un huerto. Vive con su esposa. Buen nivel cultural y económico. Conocido desde hace años, hay una relación de confianza.

Desarrollo

Problemas: antecedente de TEP y trombosis venosa profunda (TVP), dolor torácico, hemoptisis, alteración radiológica. A pesar de no clara TVP actual, probabilidad intermedia de TEP según escala Wells.

Diagnóstico difrencial: Neoplasia, neumonía, infarto pulmonar.

Tratamiento

Se deriva a Urgencias. Solicitan análisis (sin D-dímero) y gasometría y derivan a diagnóstico rápido. Priorizan descartar proceso maligno  por la imagen sugestiva de atelectasia. Al día siguiente el internista solicita marcadores tumorales y Tomografía  (TC) de tórax preferente.

Sólo se recomienda reposo relativo.

Evolución

Una semana después, ante informe de TC (Tromboembolismo con infarto pulmonar), se decide ingreso en Medicina Interna. Allí pautan heparina y sale de alta en tratamiento con anticoagulante oral.

CONCLUSIONES

Siempre hay que tener en cuenta el “¿A qué lo atribuye?” de Hipócrates. Nosotros somos los expertos en Medicina pero el paciente es experto en su cuerpo. A menudo, sobre todo a los especialistas hospitalarios, una imagen les obceca y les impide ver “el conjunto”. Por suerte, los médicos de familia somos “especialistas en personas”.

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