Comunicaciones: Casos clínicos

El corazón de la historia (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: en Atención Primaria y Urgencias, pero también Hospitalizado.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la visita es un dolor agudo en testículo derecho. Consultó en primer lugar a su médico de familia, y a los 7 días en Urgencias por misma sintomatología.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedemtes personales: DiabetesMellitus tipo II insulinizado, Hipertrigliceridemia, Fumador, Obesidad grado 1

Anamnesis: varón de 55 años que consulta por presentar desde hace 7 días dolor e testículo derecho agudo, episódico, incidental. Afebril. No refiere antecedente de traumatismo en la zona, ni realización de sobreesfuerzos. Sin otra clínica asociada.

Acudió a su médico de familia al inicio de la sintomatología, quien le pautó analgesia y le cursó una ecografía testicular y un análisis de orina.

Exploración:Genital: Normal. General: Bradicardia a 32 lpm. Resto normal.

Pruebas complementarias: analítica completa y radiografía de tórax normales, electrocardiograma en ritmo sinusal a 32 lpm con bloqueo aurículo-ventricular de 2º grado 2:1

Enfoque familiar

Familia nuclear íntegra en la etapa III (final de la extensión), fase centrífuga (familia con adolescentes) del ciclo vital familiar (familia normofuncional). Red social con alta apoyo emocional e interacción social positiva. Acontecimientos vitales estresantes: no refiere.

Desarrollo

Tras valorar la historia clínica completa, desde el servicio de urgencias, se descubre un bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitz II asintomático, junto a un dolor testicular no quirúrgico a filiar.

Tratamiento

Implante de marcapasos por cardiología. Ecografía abdominal completa incluyendo aparato genital, e interconsulta a urología para valoración patológica testicular.

Evolución

Actualmente nuestro paciente se encuentra asintomático. Dolor testicular autolimitado y filiado de pequeño varicocele izquierdo. Portador de un marcapasos DDD. En seguimiento en consultas externas de marcapasos.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de una adecuada anamnesis y exploración física, como partes más importantes de una historia clínica. En el siglo XXI en el que nos encontramos inmersos, con una amplísima batería de exámenes complementarios a nuestra disposición, no debemos olvidar lo fundamental y básico en nuestro trato diario con pacientes? desarrollar una adecuada anamnesis y exploración física, que nos orientarán y ayudarán en el diagnóstico de las patologías de nuestros pacientes.

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