Atención Primaria, ámbito rural

Varón de 72 años que consulta repetitivamente por mareo

Enfoque individual

AP. Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 e hiperuricemia en tratamiento con lisinopril, metformina y alopurinol respectivamente. No hábitos tóxicos.Anamnesis. Refiere mareos de predominio matutino que relaciona con los cambios posturales sin cortejo vegetativo asociado de unos 6 meses de evolución, impresionando de Vértigo Posicional Paroxístico Benigno por clínica. Exploración, PPCC. Otoscopia normal. Exploración neurológica sin focalidad aguda. Analítica sin alteraciones reseñables. Tras presentar respuesta irregular a sulpirida y betahistina rehistoriamos al paciente, que añade apatía, astenia, diaforesis nocturna y pérdida de peso de hasta 7kg en los últimos 3-4 meses a los síntomas guía. Reexploramos y advertimos taquiarritmia con ECG en Fibrilación Auricular (FA) con respuesta ventricular rápida (RVR), tiroides normal. Solicitamos nueva analítica con perfil tiroideo presentando TSH inferior a 0.008, T4 libre de 2.21 y T3 de 11.48.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer en el medio rural, cuenta con el apoyo de un hijo que está muy preocupado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hipertiroidismo (tirotoxicosis apática). FA con RVR.

Tratamiento y planes de actuación

Iniciamos tratamiento con tiamazol 5mg cada 8 horas y decidimos anticoagular por CHA2DS2-VASc de 3.

Evolución

A la semana de iniciar el tratamiento refiere franca mejoría con práctica resolución del mareo. Revierte a ritmo sinusal, pero mantenemos anticoagulación hasta disponer de ecocardiograma que descarte patología estructural y una monitorización continua de 24 horas que no muestre FA. Al mes normaliza perfil tiroideo con autoinmunidad positiva, impresionando de Síndrome de Graves.

El mareo en el paciente anciano es un síntoma inespecífico que hemos de estudiar reforzando la rigurosidad de la anamnesis y de la exploración física por su amplio diagnóstico diferencial. Los pacientes hipertiroideos de edad avanzada no suelen consultar por los síntomas clásicos, pudiendo predominar los síntomas cardiopulmonares o el mareo, la apatía, la astenia y la pérdida de peso que se muestran en la tirotoxicosis apática. La FA se presenta en al menos un 10% de los pacientes hipertiroideos mayores de 60 años. Mantener la anticoagulación tras la reversión a ritmo sinusal en este contexto está en discusión, siendo aún controvertido si la FA en el hipertiroidismo se asocia con un riesgo tromboembólico más alto que en otros entornos.