Enfoque individual

Antecedentes personales:
- Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II.
- Enfermedad renal crónica.
- Insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria.
- Enfermedad coronaria severa de un vaso no revascularizada.
- Isquemia crónica en MMII.

Anamnesis:
Varón de 69 años que acude a consulta por cuadro de una semana de evolución de aumento progresivo de edemas en miembros inferiores que se ha acompañado de empeoramiento de su disnea basal hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Niega ortopnea o disnea paroxística nocturna. No tos ni expectoración. Asocia en las últimas 24 horas dolor en hemitórax izquierdo que describe como sensación de acorchamiento, no irradiado. Sin cortejo vegetativo acompañante. Niega disminución de diuresis. Además, refiere aumento del perímetro abdominal.

Exploración física:
TA: 130/76 mmHg; SatO2: 85%. Bien hidratado y perfundido. Taquipneico.
Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos.
Auscultación pulmonar: crepitantes bibasales.
Miembros inferiores: edemas bilaterales.

Ecografía:
Ante los hallazgos de la historia clínica y la exploración física, se decide realizar una ecografía en atención primaria, donde se objetivan líneas B de Kerley, derrame pleural, ascitis bilateral.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Se decide iniciar tratamiento depletivo con furosemida y oxigenoterapia con ventimask y se solicita ambulancia para su traslado a urgencias hospitalarias. 

En urgencias se realiza analítica con deterioro de la función renal en el contexto de la descompensación de insuficiencia cardiaca. En la radiografía de tórax se objetiva cardiomegalia y edema intersticial compatibles con el diagnóstico

Evolución

Dado el deterioro de la función renal en paciente con enfermedad renal crónica, se cursa ingreso en nefrología, con buena evolución posterior.

La anamnesis y la exploración física son fundamentales en atención primaria, donde no se pueden realizar de manera inmediata pruebas complementarias. La ecografía podría constituir un tercer pilar a la hora de establecer un diagnóstico y un tratamiento correcto en determinadas patologías.

En este caso, la ecografía permitió confirmar que se trataba de una descompensación de insuficiencia cardiaca y conocer la existencia de edema pulmonar y derrame pleural. Gracias a ello, se inició tratamiento precoz y se derivó rápidamente a urgencias hospitalarias.