Urgencias de atención primaria. 

Dolor costal izquierdo.

Enfoque individual

  Varón de 59 años con antecedentes personales de hipertensión arterial,  e intervenido de hernia discal cervical y lumbar, que consulta por dolor en región costal izquierda de 2 meses de evolución. No lo relaciona con traumatismo, lo describe como un dolor fino interno constante que empeora cuando permanece sentado. Días previos refiere dolor en región columna dorsolumbar. En tratamiento con tramadol con dexketoprofeno cada 12 horas, metamizol y pregabalina 150mg cada 12 horas sin notar ninguna mejoría del dolor, y precisando analgesia intramuscular diaria en el centro de salud. 

Enfoque familiar y comunitario

El paciente vive con su mujer, y trabaja como albañil.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En la exploración, solo destaca dolor a la palpación de borde inferior 9-10º arco costal izquierdo en línea media clavicular sin crepitación ni hematoma. Juicio clínico: dolor costal crónico resistente a tratamiento, como primera opción descartar fractura costal patológica. 

Tratamiento y planes de actuación

 Se realiza radiografía de parrilla costal y tórax, donde se observa pérdida ósea del 9º arco costal posterior, solicitándose TC preferente. En el Tc describen osteolisis de 8º-9º arcos costales y cuerpos vertebrales D8-9 invadiendo canal medular, y tras BAG de costilla y vertebral, se diagnostica de plasmocitoma localizado a nivel vertebral T8-9 con invasión del canal medular.

Evolución

El paciente inicia tratamietno con quimioterapia, y seguimiento por Hematología, con buena evolución. 

Como médicos de atención primaria, atendemos muy frecuentemente este tipo de consultas, pacientes que manifiestan de mil formas y características el dolor, y que reconsultan de manera habitual, por lo que  debemos estar formados adecuadamente para tener un buen manejo del dolor y poder realizar un buen diagnóstico diferencial según localización, tipo y síntomas acompañantes. Entre los signos de alarma que nos pueden hacer sospechar patología maligna/agresiva se encuentran: edad del paciente (mayor de 50 años), recurrencia/ persistencia del dolor pese a un tratamiento óptimo, o que se acompañe de síndrome constitucional. En este caso cabe destacar, la utilidad de la realización de una radiografía de tórax/parrilla costal, prueba complementaria accesible de forma directa para los médicos de atención primaria, y que puede aportar mucha información, si se realiza un examen sistemático de ésta.