Urgencias hospitalarias. Caso multidisciplinar. 

Dolor costal. 

Enfoque individual

Antecedentes personalesAntecedentes personales. No alergias medicamentosas, no consumidor de tóxicos. BAV I grado, hernia de hiato, hiperplasia benigna prostática. No tratamiento crónico domiciliario. AnamnesisVarón de 72 años con dolor somático en reborde costal derecho con lumbalgia y dorsalgia intermitentes, empeoramiento nocturno y con los movimientos desde hace 5 meses, tratado como patología osteomuscular con infiltraciones sin mejoría. Pérdida de apetito que asocia a la incertidumbre diagnóstica, sin pérdida de peso o síndrome febril. Refiere síntomas de llenado por HBP. Exploración físicaDolor basal AVS  6/10. Dolor incidental AVS 9/10. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen anodino. Lasegue negativo. Digito presión de apófisis espinosas dorsal y lumbar no dolorosas. No se palpan adenopatías. Dolor a la palpación en parrilla costal, sin signos inflamatorios.  Pruebas complementariasAnálisis: hemoblogina 8,6 g/dl, VCM 97,4 fL, creatinina 5,04 mg/dl, FG 12 ml/min/sup, calcio corregido a proteínas 10,9 mg/dl, RFA elevados. RX tórax: nódulos parahiliares bilaterales, derecho espiculado de 6.5 mm izquierdo delimitado de 7.0 mm. ECG: RS 82 lpm, sin isquemia ni hipertrofia. RMN dorsal: lesiones metastásicas óseas blásticas vertebrales con signos de estenosis moderada de canal medular en D9.

Enfoque familiar y comunitario

Casado, familia nuclear extensa, buena relación sociofamiliar. Vendedor de repuestos de automóviles. Dedica su tiempo libre a cultivar una finca.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínicoLesiones óseas blásticas, anemia normocítica, insuficiencia renal aguda e hipercalcemia. Sospecha de mieloma múltiple. Diagnóstico diferencialCostocondritis, síndrome miofascial, espondiloartropatías, lupus eritematoso sistémico, fracturas, tumores primarios, metástasis o mieloma. Identificación del problemaLa patología osteomuscular supone una causa relativamente frecuente de dolor costal, sin embargo, debemos descartar otras causas.

Tratamiento y planes de actuación

Iniciamos analgesia con fentanilo, profilaxis antiemética y laxantes. Quimioterapia, seguimiento por Hematología y Nefrología.

Evolución

Se confirma mieloma múltiple tipo IgD estadio IIB con aspirado de médula ósea. Puede asociarse con amiloidosis e hipertrofia ventricular cardíaca, siendo necesario estudio con RMN cardíaca y biopsia grasa abdominal.

El dolor óseo persistente es el síntoma más frecuente del mieloma múltiple, y reconocer sus signos de alarma mejora el diagnóstico precoz, sin embargo, estos factores pueden pasar desapercibidos en la primera consulta. La inquietud como virtud y la continuidad asistencial deben ser herramientas fundamentales para el médico de familia.