XL Congreso de la semFYC - Valencia
del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020
Enfoque individual
Anamnesis:Mujer de 71 años que acude a consulta por dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho asociando náuseas a las 3 horas de administración de vacuna Covid. Afebril. No alteración ni productos patológicos en las deposiciones. Exploración física con molestias a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho. Resto normal. Se pauta analgesia y Levosulpirida para las náuseas como tratamiento domiciliario. A los 4 días inicia fiebre de 38ºC y aumento del dolor con irradiación a espalda a pesar de analgesia así como náuseas con vómitos biliosos ocasionales. Se remite a Urgencias. Antecedentes personales: Hipertensión arterial y dislipemia. Fumadora de 1 paquete/día desde los 14 años. Ex-bebedora. Ateromatosis carotídea. Osteoma en hemisferio frontal derecho. Encondroma de base de segunda falange de 5º dedo de mano izquierda y fractura patológica del mismo dedo precisando de tratamiento quirúrgico. Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía total. Adenoma tubular rectal (1999). Tratamiento habitual: pitavastatina, Olmesartan/amlodipino/hidroclorotiazida, omeprazol, dexketoprofeno, lorazepam. Exploración física: Tª: 38 Cº, TA 138/60 mmHg, FC: 88 lpm, SATO2: 96 %. Eupneica en reposo. Abdomen: globuloso, dolor a la palpación en epigastrio, hipocondrio derecho. Murphy dudoso por defensa abdominal. Resto normalPruebas complementarias: leucocitosis 18.9 x10^3, neutrofilia 13.4 x10^3, Proteína C Reactiva >30.4 mg/dl, Procalcitonina 0.5 ng/dl, Amilasa 17 U/l. ECO-TC abdominal: Vesícula biliar distendida, con litiasis de tamaño significativo, engrosamiento parietal de la vesícula significativo y Murphy ecográfico positivo compatible más probablemente con colecistitis.Enfoque familiar y comunitario
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Colecistitis agudaDiagnóstico diferencial: Colangitis Aguda. Pancreatitis aguda.Tratamiento y planes de actuación
Ingreso hospitalario y nanejo consevadorEvolución
Se solicita ecografía al día siguiente para valorar colecistostomía no susceptible de drenaje, por escasa distensión vesicular. Buena evolución con tratamiento antibiótico por lo que se da de alta.