Enfoque individual

Alergia a contraste yodado. Hipertensión arterial. Dislipemia. Hipotiroidismo postiroidectomía. IAM en septiembre 2004, revascularización en octubre 2013, portador de 2 stents. EPOC: SAHS. 

El paciente acude a consulta refiriendo dolor abdominal de una semana de evolución, localizado en epigastrio e irradiado a hipocondrio derecho. No fiebre, no coluria, no acolia. No náuseas ni vómitos. No otra sintomatología. 
Había consultado en urgencias en dos ocasiones, siendo dado de alta como probable cólico biliar. 
Abdomen: blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. No se palpan masas ni visceromegalias. Murphy positivo. Sin otros signos de irritación peritoneal. 

Se decide citar para realizar ecografía al día siguiente. 

Hallazgos ecográficos

Ecografía abdominal: vía biliar no dilatada. Vesícula aumentada de tamaño, con cierto engrosamiento de pared. Se observa litiasis de gran tamaño. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Colecistitis
• Cólico biliar

Se derivó al paciente a consultas de cirugía general, donde valorado al día siguiente, y tras objetivar signos de colecistitis aguda fue derivado a urgencias para realizar intervención e ingreso urgente.
Ecografía abdominal (hospitalaria): vesícula dilatada en su diámetro longitudinal (10 cm), observando una litiasis de 2cm en infundíbulo que no se moviliza con los cambios de posición así como engrosamiento parietal de unos 4mm. Murphy ecográfico positivo. Hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Se derivó al paciente a consultas de cirugía general, donde valorado al día siguiente y tras objetivar signos de colecistitis aguda fue derivado a urgencias para realizar intervención e ingreso urgente.

La ecografía permitió una derivación segura y firme al servicio de cirugía general, comprobando que existían signos de colecistitis aguda y favoreciendo la intervención antes de que se produjesen futuras posibles complicaciones. Si solamente nos hubiésemos basado en la clínica y no se hubiese tenido la posibilidad de una prueba de imagen tan dinámica y que nos ofreciese unos resultados tan instantáneos, probablemente, debido a la clínica larvada, se hubiese retrasado el diagnóstico así como el tratamiento.