Atención Primaria y servicio de Urgencias

Mujer de 57 años que consulta por fiebre de quince días de evolución

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES: 
NO RAM
NO FRCV
Trastorno de ansiedad con hipocondría
No intervenciones quirúrgicas
Tratamiento habitual: fluoxetina.

ANAMNESIS: 
Mujer de 57 años que acude a Urgencias por fiebre termometrada en el domicilio con pico máximo de 39.7ºC de forma diaria desde hace quince días que controla con paracetamol. No presenta síntomas de infección de vías respiratorias ni síndrome  miccional. Refiere malestar general  con dolor abdominal con la ingesta, llegando a provocarle vómitos en ocasiones. No cambios en las deposiciones. 

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tª: 38ºC SatO2: 96 %
Buen estado general. Consciente y orientada.
AC: tonos rítmicos sin soplos. 
AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos  sobreañadidos. 
Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpaciónn en epigastrio e hipocondrio derecho, no defensa. Murphy y Blumberg negativo. 
NRL: no signos meningeos ni rigidez de nuca. 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: 
ANALITICA: elevación de enzimas de colestasis y elevación de reactantes de fase aguda. 
RX TÓRAX: no infiltrados ni  condensaciones
GRIPE A Y B: negativo
HEMOCULTIVOS: negativos
ECOGRAFÍA: no colelitiasis ni signos de colecistitis. 
TAC ABDOMINO-PÉLVICO: pileflebitis con afectacion de ramas portales y vasos mesentéricos. Microabscesos hepáticos. En flanco y fosa iliaca derecha hallazgos compatibles con perforación y absceso apendicular en localización retrocecal. 
COLANGIORMN: múltiples abscesos hepáticos con trombosis de ambas ramas portales y de mesentérica superior sugestivo de pileflebitis. 

Enfoque familiar y comunitario

Paciente soltera, vive sola y perteneciente a familia nuclear disfuncional.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO: pileflebitis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: apendicitis, colangitis, colecistitis, diverticulitis, paniculitis.

Tratamiento y planes de actuación

TRATAMIENTO: antibioterapia de amplio espectro y heparina de bajo peso molecular. 

PLANES DE ACTUACIÓN: control evolutivo de la paciente en consulta de Atención Primaria y Cirugía.

Evolución

La paciente evoluciona favorablemente con el tratamieto instaurado. Durante el ingreso, se observa una mejoría clínica, analítica y radiológica. Se reintroduce la dieta con tolerancia positiva.
Es dada de alta con heparina de bajo peso molecular para el tratamiento de la trombosis portal.