Enfoque individual

Antecedentes sociales: jubilada (administrativa). Fumadora de 10 cigarrillos diarios. No alcohol.
Antecedentes personales: NAMC. HTA a tratamiento con Valsartán 160 mg. Dispepsia controlada con Omeprazol 20 mg.
Anamnesis: refiere temblores intermitentes generalizados, nerviosismo, insomnio, malestar general y adelgazamiento de 4 semanas de evolución. Tensión arterial bien controlada. No cefalea ni mareo. No dolor torácico ni disnea. No dolor abdominal. 
Exploración: Glucemia 180 mg/dL. TA 126/82. Buena coloración de mucosas. ACP normal. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias. Signos de irritación peritoneal negativos. NRL: PsIsNs, MOEs normales. PPCC conservados. Fuerza, sensibilidad y marcha normal. Temblor distal intermitente. No adenopatías. Tiroides de tamaño normal. No se palpa bocio ni nódulos. Mínimo exoftalmos. EEII: sin edemas ni signos de TVP. No alteraciones cutáneas. 
ECG: Sinusal a 79 lpm. Sin alteraciones de la repolarización. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se explican medidas higiénicas para insomnio. Realiza analítica sanguínea la semana siguiente. El temblor no limita la calidad de vida, no se inicia tratamiento hasta obtener resultados. 

Función renal, hepática, hemograma e iones normales. TSH <0,01 mU/L. T4L: 2,5 ng/dL. T3L: 9,6 pg/ml. 

Se repite a las 4 semanas, incluyendo autoinmunidad: TSH <0,01 mU/L. Tiroxina libre (T4 L): 3,4 ng/dL. Triyodotironina libre (T3L): 11,7 pg/ml. AC.TPO: > 600 Alto Ac. antireceptor de TSH(TSI): 3 U/L
Sospecha inicial de hipertiroidismo primario autoinmune. 

Tratamiento y planes de actuación

Ante diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow y buena tolerancia de la paciente se inicia tratamiento con ciclo de Antitiroideos (Metimazol) 18 meses, comprobando función tiroidea periódicamente, y Propranolol para control de síntomas. 

Evolución

Revisión tras 4 semanas del inicio del tratamiento. Mejoría de sintomatología, dolor abdominal intermitente en hipocondrio derecho. No fiebre. No ictericia, mucosas normales. Abdomen doloroso en hipocondrio derecho con Murphy negativo.
Se solicita analítica de control para evaluar función tiroidea: ALT 103 U/L, AST 99 U/L GGT 137 U/L FA 168 U/L Br normal.
Dado posible efecto secundario de toxicidad hepática por Metimazol, se cambió tratamiento antitiroideo a Propiltiuracilo
Control analítico a las 4 semanas con mejoría de pruebas hepáticas, resolución de patrón de colestasis y mejoría de síntomas.

La importancia del seguimiento realizado desde Atención Primaria para vigilar la evolución de la enfermedad y posibles efectos secundarios de tratamientos nuevos.