Atención Primaria

Parestesias en ambos labios y hemilengua izquierda

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumador de un paquete/día y bebedor de unas tres cervezas diarias. No otros antecedentes de interés.

Anamnesis: varón de 43 años que acude a consulta de atención primaria por sensación de hormigueo en la zona izquierda de ambos labios, así como en la hemilengua izquierda, de unos dos meses de evolución. No otra sintomatología acompañante.

Exploración física: buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Pares craneales conservados. No signos meníngeos. Fuerza, sensibilidad, tono muscular y marcha conservados. Ausencia de reflejos patológicos.

Se deriva al paciente a consultas de neurología, donde solicitan resonancia magnética (RM) craneal y analítica completa.

 - RM craneal con y sin contraste: masa bien definida y limitada de contornos homogéneos y regulares, parcialmente lobulados, de aproximadamente 60x58x41 mm de tamaño, localizada en el ángulo pontocerebeloso izquierdo, que impronta sobre el tronco encefálico, rechazándolo hacia la derecha y que ocupa 5 mm del poro acústico izquierdo. La masa es compatible con schwannoma como primera opción diagnóstica, ya que no presenta la típica captación homogénea, difusa e intensa de los meningiomas.
- Analítica sanguínea: poliglobulia con hemoglobina 18,6mg/dL como único hallazgo patológico.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: afectación sensitiva del V par craneal izquierdo subaguda sintomática de lesión ocupante de espacio (LOE) en ángulo pontocerebeloso izquierdo, que desplaza tronco. En biopsia intraoperatoria se confirma el diagnóstico de meningioma meningotelial grado I.

Diagnóstico diferencial: neuralgia del trigémino, parálisis facial periférica, LOE cerebral.

Tratamiento y planes de actuación

Se contacta con neurocirugía y se consensúa con el paciente intervención quirúrgica programada, y se pautan corticoides previo a la cirugía.

Se realiza craneotomía con abordaje retrosigmoideo izquierdo y resección tumoral, sin incidencias a pesar de la imposibilidad de resecar toda la lesión.

Posteriormente se vuelve a pautar corticoterapia en pauta descendente, así como levetiracetam de manera indefinida.

Evolución

Tras la cirugía el paciente presenta hemiparesia derecha y paresia facial izquierda (oclusión completa del ojo izquierdo), que evolucionan favorablemente. Comienza la rehabilitación y, dada la estabilidad clínica, se deriva al alta domiciliaria con seguimiento por su médico de atención primaria.

Destacar la importancia de una buena anamnesis y una completa exploración física, haciendo hincapié en la exploración neurológica en este caso, para descartar patologías graves.