Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Hombre de 69 años con cefalea, occipital, opresiva, de 2 semanas que no cedía con analgésicos y le despertaba por la noche.

Enfoque individual

Ex-fumador. HTA. Dislipemia. Infarto lacunar crónico lenticular derecho. Aneurisma aorta abdominal infrarenal de 65x63 mm (intervenido en diciembre 2017). Tumor vesical. Tratamiento actual: simvastatina 20mg, enalapril 20mg y ácido acetilsalicílico 100mg.

Consultó en noviembre 2018 por cefalea, occipital, opresiva, de 2 semanas que no cedía con analgésicos y le despertaba por la noche. La exploración física mostró mal control de la tensión arterial (190/91 mmHg). Se cambió enalapril por losartán 100 mg, se ajustó pauta analgésica y se solicitó analítica urgente. A los 5 días volvió a visitarse por persistencia de la cefalea, mal control de la presión arterial y se evidenció un deterioro de la función renal y microalbuminuria que no existían en los registros analíticos previos.

Ante una HTA mal controlada asociada a insuficiencia renal y microalbuminuria, se derivó a urgencias del hospital de referencia.

Pruebas complementarias:

-Analítica: destaca creatinina 1,81mg/dl (filtrado glomerular 37ml/min/1,73m²).

-TC craneal: normal.

-Fondo de ojo: microhemorragia peripapilar inferior ojo izquierdo.

-ECG: bloqueo de rama derecha del haz de His.

-Rx de tórax: cardiomegalia.

-Ecografía renal: riñón izquierdo disminuido de tamaño que no permite descartar componente de trombosis.

-AngioTC abdominal/arterias renales: oclusión de la endoprótesis de arteria renal izquierda, con riñón izquierdo que ha disminuido de tamaño respecto a exploración previa de abril 2018, con signos de isquemia crónica.

Enfoque familiar y comunitario

No necesario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Deterioro de la función renal e hipertensión arterial maligna (retinopatía hipertensiva grado III) secundario a oclusión de endoprótesis de arteria renal izquierda, sin anemización.

Diagnóstico diferencial: hemorragia subaracnoidea, cefalea tensional y ansiedad.

Tratamiento y planes de actuación

Se descartó la intervención quirúrgica al tratarse de una isquemia crónica. Se sustituyó losartán por enalapril 5mg/día, añadiéndose nifedipino retard 20mg/8h.

Controles en Atención Primaria, Nefrología y Cirugía vascular.

Evolución

Se normalizaron las cifras de tensión arterial y desapareció la microhemorragia peripapilar inferior ojo izquierdo.

Cambios en el seguimiento de las variables analíticas es un signo de alarma ante una clínica poco específica.

El registro actual de los parámetros de laboratorio en la historia clínica electrónica favorece la detección de cambios a lo largo de los años.