Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias.

Lumbalgia, febrícula, pérdida de peso y apetito.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial en tratamiento con Enalapril de 10 miligramos cada 24 horas. No diabetes. No Hipercolesterolemia. Adenocarcinoma de colon intervenido en 2010.      Anamnesis: Paciente de 69 años que consulta por dolor lumbar, que no irradia ni se modifica con los movimientos, junto con astenia, anorexia y pérdida de peso de 4 kilogramos desde hace 3 meses. También refiere febrícula nocturna, que desaparece con paracetamol. Fue valorado en Urgencias Hospitalarias realizandose radiografía lumbar, descartando fractura y pautando naproxeno 500mg cada 12 horas si dolor. Niega traumatismo reciente. Exploración: exploración física completa donde destaca: dolor a la palpación a nivel de L1, no crepitación, maniobras de carga axial negativas, Lasegue negativo, no globo vesical. Soplo sistólico III/VI panfocal.  Pruebas complementarias: tras la anamnesis y exploración, se solicita analítica sanguínea con marcadores inflamatorios y tumorales, y se amplía el estudio de la columna con Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares relevantes. Convive con su hija que le acompaña a consulta y esta preocupada por la no mejoría.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: lumbalgia atraumática con signos de alarma, síndrome constitucional y soplo sistólico.  diagnóstico diferencial lumbalgia atraumática de características inflamatorias junto con síndrome constitucional: neoplasias primarias y metástasis, espondiloatropatías, espondilodiscitis y abscesos.

Tratamiento y planes de actuación

Se suspende naproxeno y se pauta paracetamol-tramadol 325/37,5mg cada 8 horas. Se realiza interconsulta con cardiología y medicina interna. El paciente rechaza derivación a Urgencias. Se pacta revisión en consulta en 1 semana o antes si aparece empeoramiento.

Evolución

Ante la ausencia de mejoría y los nuevos hallazgos en pruebas complementarias, elevación de reactantes de fase aguda en análisis y edema ósea trabecular D12-L1 por posible espondilodiscitis, se pacta derivación a Urgencias Hospitalarias para completar estudio e ingreso. Se realizo ecocardiografía con hallazgos de endocarditis y se tomaron hemocultivos que resultaron positivos. El diagnóstico final fue espondilodiscitis secundaria a endocarditis bacteriana.

El dolor lumbar es un síntoma común que motiva frecuentes consultas en Atención Primaria. Frecuentemente es benigno y autolimitado, pero existen múltiples causas incluyendo neoplasias, infecciones y artropatías. Debemos realizar una anamnesis detallada y exploración física completa para identificar síntomas de alarma, caracterizar el tipo de dolor, y elaborar un juicio clínico.