Atención Primaria

Cuadro catarral y congestivo de una semana de evolución que no mejora con antitérmicos asociado a dolor torácico que comenzó hace dos días y disnea.

Enfoque individual

Varón de 34 años, trabaja como profesor. Presentó cuadro catarral y congestivo con tos sin expectoración ni fiebre de una semana de evolución con febrícula de 37.5ºC. Se pautó tratamiento antitérmico. Acude al no referir mejoría junto a dolor torácico que comenzó hace dos días y empeora con la tos e inspiración profunda. 
No refiere alergias conocidas ni hábitos tóxicos.
Tratamiento actual: paracetamol 600mg e ibuprofeno 400mg.
Presenta regular estado general. A la auscultación se percibe un roce pericárdico con murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos ni otros hallazgos.
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal con ascenso del segmento ST en guirnalda generalizado, predominante en II, III, aVF y V4-V6.

Enfoque familiar y comunitario

Abuelo paterno fallecido de infarto agudo de miocardio a los 75 años.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Si bien los datos clínicos orientan hacia una pericarditis aguda, debemos descartar un síndrome coronario agudo en primer lugar. En caso de confirmar nuestra sospecha clínica, intentar filiar etiología.

Tratamiento y planes de actuación

Es derivada a urgencias.

Evolución

En Urgencias realizan radiografía de tórax, que no muestra hallazgos y analítica de sangre, en la que las enzimas de daño miocárdico salen elevadas. Al repetir el ECG las alteraciones de la repolarización han mejorado aunque persiste el ascenso de ST en guirnalda con descenso del segmento PR. Se pauta analgesia y consultan con Cardiología para valoración, quien realiza ecoscopia en la que se objetiva el ventrículo izquierdo de tamaño normal sin defectos segmenetarios ni valvulopatías con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada y sin derrame pericárdico. Ingresa a cargo de Cardiología para estabilización y completar estudio.

El dolor torácico es un motivo frecuente en las consultas de Atención Primaria y Urgencias. Se debe realizar una buena anamnesis, prestando especial atención a los antecedentes personales y familiares, así como a las características del dolor, ya que orientarán nuestra actuación inicial. La comunicación con el segundo nivel es esencial para el correcto diagnóstico de estos pacientes.