Atención Primaria

Disfagia, disfonía y debilidad cervical

Enfoque individual

ANTECDENTES PERSONALES:-Varón de 75 años-No alergias medicamentosas conocidas-Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 850mg cada 12 horas.-Hiperplasia Benigna de Próstata en tratamiento con dutasterida 500mcg/tamsulosina 400mcg cada 24 horas.-No intervenciones quirúrgicas previas.-Niega hábitos tóxicos.ANAMNESIS:Consulta por disfagia a sólidos de manera intermitente de dos semanas de evolución. Previamente varias consultas por disfonía que mejora con el reposo y cervicalgia con debilidad que precisó collarín.EXPLORACIÓN:Buen estado general, consciente y orientado, eupneico en reposo.Tensión arterial 123/85. Frecuencia cardíaca 70lpm. Saturación basal de 98%.Auscultación cardiorrespiratoria: normalExploración neurológica: dudosa ptosis palpebral de ojo derecho al mantener la supraversión. Resto dentro de la normalidad.No se objetiva debilidad cervical en el momento actual.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO:Miastenia GravisDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:-Carcinoma esofágico.-Neoplasia ORL.-Cervicoartrosis.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación preferente a Digestivo y Neurología.Derivación a Traumatología.

Evolución

-Traumatología realiza radiografía cervical con disminución del espacio C4-C5-C6 con osteofitos. -Digestivo realiza un tránsito esofagogastroduodenal (EGD) donde objetivan alteración de la deglución con paso de contraste a vía aérea. Resto sin alteraciones. -Neurología realiza una electromiografía con jitter aumentado y una electroneurografía con hallazgos compatibles de afectación de la unión neuromuscular a nivel postsináptico. En la analítica de sangre se encuentran valores altos de anticuerpos antireceptor de acetilcolina. Completan estudio con RM craneal con cambios degenerativos a nivel cervical. Tras los hallazgos compatibles con Miastenia Gravis se inicia tratamiento con 30mg de piridostigmina cada 12h.

Como médicos de atención primaria debemos tener un visón multidisciplinar de los diversos motivos de consulta de nuestros pacientes. Algunas patologías pueden no cursar con la clínica común y es por ello que es muy importante la anamnesis y la exploración física completa para realizar un correcto diagnóstico.