Ámbito del caso: Atención Primaria

Motivo de consulta: Disnea

Enfoque individual

Historia Clínica: Mujer de 42 años, alérgica a betalactámicos, sin antecedentes personales de interés ni toma de tratamiento farmacológico, acude al centro de salud por disnea de 48 horas de evolución, progresiva, asociada a dolor costal derecho, fiebre de hasta 38.5ºC y tos productiva mucopurulenta. Exploración: Buen estado general, normohidratada, normocoloreada y bien perfundida. Tensión arterial: 132/76; Saturación Oxígeno 96% Electrocardiograma: 74 latidos por minuto, eje eléctrico normal, sinusal. Ondas P presentes, QRS estrecho, sin alteración secundaria de la repolarización, intervalo PR normal y constante, intervalo QT no alargado. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado con estertores crepitantes en base pulmonar derecha. Pruebas Complementarias: -Radiografía posteroanterior y lateral de Tórax: Índice cardiotorácico normal, no ensanchamiento mediastínico, condensación parenquimatosa en base pulmonar derecha, campo pulmonar izquierdo sin alteraciones, no signos de derrame pleural ni neumotórax, no alteraciones óseas, no signos de enfisema subcutáneo.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Proceso neumónico en base pulmonar derecha. Diagnósticos diferenciales: -Respiratorios: obstrucción vía aérea extratorácica (aspiración cuerpo extraño, edema de glotis), obstrucción vía aérea intratorácica (asma, EPOC, inhalación de gases). - Enfermedades parenquimatosas: atelectasia. - Enfermedad Pulmonar Obstructiva Vascular: Tromboembolismo pulmonar. -Síndrome de distrés respiratorio del adulto. -Enfermedades de la pleura: derrame pleural, neumotórax. - Cardiocirculatorio: derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, insuficiencia cardíaca izquierda, edema agudo de pulmón, anemia. -Enfermedades Neuromusculares. - Mecánica: contusiones, fracturas costales, volet costal. -Psicógena: síndrome de hiperventilación alveolar.

Tratamiento y planes de actuación

Plan de actuación: Hidratación oral (2 litros), paracetamol 1 g/8 horas, Moxifloxacino 400 mg/24 horas durante 7 días.

Evolución

Evolución: Resolución de la clínica con recuperación radiológica a las 4 semanas.

Comentario final: La disnea es una de las causas más frecuentes de consulta; es un síntoma, y como tal, una apreciación subjetiva del paciente, definiéndola como esa “sensación de falta de aire”, pudiendo aparecer en reposo o después de una actividad física leve o moderada, tras un cambio del estado de ánimo o disfunción de órganos (corazón, pulmón), incluyendo un amplio abanico de diagnósticos diferenciales y simulando desde patologías con escasa repercusión a otras de importante magnitud.