Servicio de Urgencias Hospitalarias, derivada desde Área Básica de Salud.

Hallazgo en analítica de rutina de Hiperglucemia 600 g/dl asintomática, tras intento de control en urgencias ambulatorias (Insulina sc. 28 UI totales, con último control 480mg/dl previo a la derivación).

Enfoque individual

Paciente mujer 78años con HTA y DM TIPO 2 mal controlada (última Hb1Ac 8.9).   Ahondando en la anamnesis, destaca antecedente de dolor centrotorácico preesternal no irradiado, de aparición progresiva y un par de semanas de duración, con pico máximo de dolor hace dos días, exacerbado con la digitopresión y autolimitado paulatinamente sin tratamiento específico. Sin cuadro vegetativo asociado. Ayer sensación de mareo con leve inestabilidad que relaciona con estado nervioso por problemas familiares.Disnea a moderados esfuerzos de meses de evolución, con caídas de repetición sin pérdida de conciencia, incontinencia de esfínteres, vegetatismo ni otra clínica asociada, más que algunas heridas postraumáticas. Consultó en Atención Primaria hace 5 días por odinofagia y dolores osteomusculares generalizados.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para las ABVD. Marido con Alzheimer. Cuidadora que diariamente les ayuda con las tareas del hogar. Una de sus hijas realiza habituales visitas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Exploración: Anodina. HDE. Afebril, GC al ingreso (20:40): 278mg/dl - ECG: Ritmo sinusal regular a FC 93x\', p mitrale, PR 104 no alargado, BCRDHH en derivaciones V1-V4 ya conocido por ecg previos (enero/2020), no supradesnivelaciones del ST - Analítica sangre 21:15h: GLUCEM URG: 201.00 mg/dL; TROP AS UR : 6603.00 pg/ml; - Curva troponinas 22:55h: 7429.60 pg/mL; Orientación diagnóstica:1. SCASEST GRACE 126 CRUSADE 53.2. HIPERGLICEMIA en paciente DM2 mal controlada

Tratamiento y planes de actuación

Clopidogrel 75 mg comp. 22:07h v.o. Fondaparinux 2,5 mg 22:18h s.c. AAS 500 mg comp. 22:07h v.o. Se cursa ingreso en UCIM para monitorización y control evolutivo hasta valoración por Sº Cardiología. ECOCARDIOGRAFÍA 07/06/21: \"FEVI conservada. HVI moderada. Esclerosis de anillo posterior mitral y velo posterior. No HTP\". CORONARIOGRAFÍA 09/06/21: \"enfermedad coronaria de 1 vaso. Lesión crítica del 95% de la Cx media.\" \"Se predilata la lesión y se implanta un stent farmacoactivo con buen resultado angiográfico y aumento del Flujo distal a TIMI 3.\"

Evolución

Evolución controles analíticos: Al ingreso en UCIM 05/06/2021 00:15h: Troponinas: 9099.00 pg/mL; CK 216.00 U.I. 06/06/2021 12:11h  Troponinas: 6107.39  08/06/2021 05:56h  Troponinas: 4778.20; CK 105.00 10/06/2021 23:32h  Troponinas: 1903.50; CK 67.00 

Entrevista clínica primera herramienta diagnóstica y terapeutica.