Atención Primaria.

Cefalea holocraneal.

Enfoque individual

Varón de 46 años sin antecedentes de interés. Consulta por cefalea holocraneal sin aura desde hace cinco días. No fotofobia ni sonofobia. No vómitos. Aunque no descansa adecuadamente el dolor no le despierta. Cede con AINEs. Escala EVA 8-9.
A la exploración el paciente no está afectado. Resto de exploración neurológica normal.

Enfoque familiar y comunitario

Estrés laboral que le dificulta el descanso nocturno.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El razonamiento clínico consiste en la evaluación de la información para realizar un diagnóstico y seleccionar un tratamiento adecuado para el proceso que padece el paciente.
Inicialmente el caso se trata como una cefalea tensional. La cefalea es una consulta muy frecuente en nuestro medio. La prevalencia de la enfermedad mejora en el rendimiento en la formación temprana de hipótesis, así como sus signos y síntomas característicos.
En la anamnesis vamos descartando diferentes tipos de cefalea. En el Razonamiento hipotético-deductivo formulamos una o varias hipótesis iniciales y buscamos evidencia positiva o negativa para confirmarlas o refutarlas. Generar una lista diferencial de diagnósticos relevantes y aplicar un algoritmo adecuado permite ponderar cada diagnóstico en términos de probabilidad relativa.
La anamnesis y exploración normal nos llevan al diagnóstico de cefalea tensional. El razonamiento analítico es consciente y controlado. Implica la comprensión de la relación entre las características detectadas y los desórdenes subyacentes.

Tratamiento y planes de actuación

Diazepam 5mg antes de acostarse más AINES.

Evolución

A los cuatro días es trasladado a Urgencias por somnolencia, desorientación, disartria y febrícula. Ante sospecha de encefalitis se realiza punción lumbar compatible con encefalitis vírica.

Revisando el caso nos preguntamos qué ha fallado en nuestro “Razonamiento clínico” a la hora de diagnosticarlo. El Razonamiento no analítico es inconsciente y automático. Tras ver la evolución del paciente creemos que dejamos de lado el Razonamiento no analítico ya que no mantuvimos en mente que el paciente no era frecuentador ni quejumbroso.
El conocimiento de la enfermedad propia de un individuo en concreto es incierto y depende de nuestra capacidad de análisis. El Médico de Familia va a vivir situaciones más inciertas que otros especialistas ya que la mayor parte de nuestras decisiones las tomamos en un contexto de incertidumbre.