Comunicaciones: Casos clínicos

Derivación a hospital de un paciente con neurofibromatosis tipo I (oral)

ÁMBITO DEL CASO

Centro de salud de Atención Primaria en localidad rural.

MOTIVO DE CONSULTA

Renovación de recetas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Mujer atendida esa mañana porque necesita recetas. Se recibe una llamada del equipo coordinador porque esta presenta disnea de instauración brusca. La paciente nos cuenta que tras la última visita al hospital, donde le pusieron un reservorio hace una semana, sentía más ahogos, pero que ha sido esa mañana, tras salir del consultorio, cuando se ha puesto peor.

Antecedentes personales: infecciones de orina de repetición. Parálisis de extremidades inferiores por tumor maligno de nervio periférico en columna lumbar, en tratamiento con quimioterapia en Hospital de Málaga. Sin antecedentes familiares de neurofibromatosis.

Exploración física: mal estado general, colaboradora. Palidez de piel y mucosas. Taquipneica. A 155 lpm y SatO2 90%. PA: 110/80. Auscultación cardiopulmonar: taquirrítmica, sin soplos. Hipofonía del campo pulmonar derecho; campo pulmonar izquierdo normal.

Enfoque familiar

Con pareja estable y sin hijos, la paciente vive en casa de sus padres. Tiene una hermana mayor ya emancipada del hogar, con la que mantiene buena relación, así como varios amigos que ve habitualmente. Buena relación con su pareja, tiene planes de boda futuros (si se lo permite su salud). Tabla de valores de MOS 95. Duke-Unc 45.

Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, es su madre quien la ayuda y su principal apoyo.

Viven en una casa de planta baja, parcialmente acondicionada, y actualmente perciben ayuda económica dentro de la ley de dependencia.

Diagnóstico diferencial

Derrame pleural frente a neumotórax derecho y tromboembolismo pulmonar.

Tratamiento

Se realiza su traslado medicalizado al hospital, donde realizan radiografía de tórax, que determina el diagnóstico de neumotórax iatrogénico por colocación de reservorio. Se coloca tubo de drenaje.

Evolución

Tras un día en observación y radiografía de control, se le da de alta a la paciente por mejoría clínica y sintomática.

CONCLUSIONES

Hay que reseñar importancia del trabajo domiciliario del profesional de Atención Primaria y en la toma de constantes.

Queda clara importancia de la exploración física y la anamnesis como herramientas diagnósticas.

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