Atención Primaria

Cefalea y visión borrosa

Enfoque individual

Mujer, 22 años. Niega tóxicos. Antecedentes: anemia ferropénica en tratamiento sustitutivo.  Anamnesis: Consulta en 3 ocasiones en la última semana por cefalea de 1 semana de evolución: inicio brusco, holocraneal, de alta intensidad, no respuesta a analgésicos convencionales. Hoy reconsulta por aparición de visión borrosa bilateral con fotopsias, miodesopsias y náuseas. No diplopía, fiebre, despertar nocturno ni otros signos alarma. Niega alteraciones sensitivas o motoras. Dolor que no se modifica al esfuerzo ni Valsalva. No antecedente de fenómeno Raynaud, aftas orales/genitales, artralgias, lesiones cutáneas o sintomatología auditiva. Exploración física: Leve exoftalmos, resto de exploración física normal. 

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Marruecos. Vive con sus padres y hermanos. Trabaja de auxiliar de enfermería en un centro privado. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Cefalea con alteraciones visuales que no cede con analgesia y exoftalmos no conocido.  Diagnóstico diferencial: Migraña, cefalea tensional, patología oftalmológica, cefalea con signos de alarma.  Identificación problemas: ¿Es una cefalea con signos de alarma? ¿Derivamos a urgencias hospitalarias?

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencias hospitalarias, valorada inicialmente por oftalmología. Diagnóstico: uveítis por síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Ingreso para estudio y tratamiento a cargo de Medicina Interna. 

Evolución

Marcadores inmunológicos negativos. Inició tratamiento corticoideo endovenoso. Recaída clínica durante el ingreso, precisó tratamiento intravítreo. Actualmente seguimiento en consultas externas, mejoría clínica. Sigue de baja laboral. 

Es importante conocer al paciente en su globalidad bio-psico-social, así como su actividad laboral para determinar la gravedad de un cuadro común en Atención Primaria, como es la cefalea. En este caso, se trataba de una paciente poco demandante que reconsultó en 3 ocasiones en 7 días por una cefalea. La longitudinalidad ayudó a sospechar una potencial gravedad y a identificar el exoftalmos que, de no conocer a la paciente habría pasado desapercibido. Es importante conocer el diagnóstico diferencial de la cefalea con signos de alarma para derivar a urgencias hospitalarias cuando es necesario.