Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril e hidroclorotiazida, dislipemia, vértigo periférico en 2015 del que se encuentra asintomática, osteoporosis y estenosis de canal lumbar en tratamiento con paracetamol/tramadol.. Alérgica a metamizol. Sin hábitos tóxicos conocidos

Anamnesis: la paciente inicia cuadro de mareo con sudoración y visión borrosa de 2 meses de evolución  que mejora con el decúbito. Niega vómitos, giro de objetos, fiebre, traumatismo ni otra sintomatología..

Exploración:

Constantes: Tensión Arterial 163/77

Cardiovascular: tonos cardíacos rítmicos sin soplos. 

Neurológica: sin signos meningeos, nistagmus horizontal a la derecha, romberg positivo.

Pruebas complementarias, etc.

• Analítica general: empeoramiento de la dislipemia, discreta elevación de reactantes de fase aguda.

• ECG y TC craneal sin alteraciones significativas

Enfoque familiar y comunitario

Paciente viuda que vive sola en su domicilio sin deterioro cognitivo, independiente para las actividades instrumentales de la vida diaria, con buen soporte por parte de sus 3 hijos. 

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: posible vértigo paroxístico benigno

Dx diferencial: vértigo paroxístico benigno, vértigo central, ortostatismo, ictus, efecto adverso medicamentoso

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

3 semanas después reconsulta por la misma clínica junto con cefalea holocraneal, fotofobia, sonofobia y nauseas. Se intensifica tratamiento con serc junto con antiinflamatorios. 

1 semana más tarde reconsulta por la misma clínica con presencia de varias caídas por lo que se observa ataxia y se deriva a Urgencias hospitalarias, realizándose analítica general y TC craneal sin alteraciones. Al alta se remite a centro sociosanitario durante 3 semanas pautándose tratamiento con dexketoprofeno, aumento de dosis de betahistina y diazepan, sin mejoría clínica.

Tras alta hospitalaria, reconsulta en el CAP por falta de mejoría, sin cambios en la exploración física por lo que se suspende tratamiento con betahistina, diazepan, tramadol y dexketoprofeno. La paciente acude a control 1 semana después refiriendo encontrarse asintomática con buen estado general y presenta cifras normotensas.

• Recordar los efectos adversos farmacológicos como posible causa de vértigo

• Considerar la posible yatrogenia cuando un paciente no presenta mejoría de la clínica, cuya desprescripción puede suponer claros beneficios.