Enfoque individual

• Antecedentes personales: dislipemia, exfumador. Distrofia miotónica de Steinert con disfagia a líquidos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con reagudizaciones e ingresos frecuentes. Tratamiento con Tiotropio/olodaterol 2,5/2,5 mcg/12 horas, Lansoprazol flas 15 mg, suplementos en forma de batidos y dieta túrmix con espesante.

• Anamnesis: hombre de 75 años que acude de urgencia por presentar hipo de aparición brusca de 24 horas de evolución, constante, no respeta descanso nocturno. Afebril, niega dolor torácico, abdominal, sin disnea, tos, pirosis o clínica en otros niveles. Niega episodios similares previos.

• Exploración: buen estado general, eupneico, SO2 95%; frecuencia cardíaca 66 lpm. Auscultación cardiopulmonar: anodina salvo crepitantes de despegamiento bilterales en campos medios. Abdomen y neurológico sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

Casado, antiguo comercial. 4 hijos, 3 con enf.Steinert. Buen apoyo familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hipo, enfermedad de Steinert.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta Clorpromazina 25 mg/12 junto con Lansoprazol basal, citándolo en consulta 24 horas después con persistencia de clínica. Se solicita radiografía abdominal y torácica, ambas anodinas. Se sustituye el tratamiento por Metoclopramida 10 mg/8; sin mejoría, reevaluándolo nuevamente al encontrarnos frente a caso de hipo persistente (> 48 horas de evolución). Realizamos de nuevo anamnesis y exploración física completas, objetivando sensación disneica con taquipnea 28 rpm, SO2 89% y fiebre de hasta 38 ºC, sin otra sintomatología. Refiere tumefacción y dolor de miembro inferior derecho de una semana de evolución, con empeoramiento en las últimas 24 horas; que aumenta con deambulación y relaciona con reposo en días previos; evidenciando aumento de perímetro de 4 cm con respecto a contralateral; rubefacción, empastamiento y signos de Homans positivo. Se realiza escala Wells 3 y ecografía ambulatoria con ausencia de compresibilidad y flujo venoso en v.femoral y poplítea. Ante sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) y probable tromboembolismo pulmonar secundario se deriva a S.Urgencias hospitalario.

Evolución

Ingreso con diagnóstico de ambos procesos y resolución de hipo tras administración de anticoagulación.

Ante pacientes con hipo persistente hay que realizar un seguimiento continuo por parte del Médico de Familia; así como una reevaluación periódica, anamnesis y reexploración repetidas y completas para descartar la existencia de patología severa subyacente en una patología con un amplio diagnóstico diferencial. No olvidarnos de nuestro papel clave en formación ecográfica; diagnosticando entidades como TVP de manera fiable y sencilla sin ser preciso la derivación hospitalaria.