Servicio de Urgencias. Caso multidisciplinar.
Dolor en región escapular derecho tras haber realizado sobreesfuerzo de 3 semanas de evolución.
Enfoque individual
Antecedentes personales:
-HTA
-DM2
-EPOC.
Anamnesis:
Paciente varón de 67 años que acude a consulta por dorsalgia. Según el paciente, hacía unas tres semanas, tras haber realizado sobreesfuerzos (caminata acarreando un bidón de pintura, luego pintar y al día siguiente vaciar bidones pesados), presenta dolor en región escapular derecha, que en los días siguientes se extiende a región inguinal derecha y luego a miembros inferiores, con debilidad en las piernas y empeoramiento tras un giro brusco del cuerpo.
Sin afectación esfinteriana, salvo estreñimiento que atribuía a la toma de tramadol para el dolor.
Exploración: Balance motor +4/5 en MSI y en psoas y cuádriceps bilaterales, sin afectación de la fuerza de los pies y sin Babinski. Claudicación bilateral de predominio derecho en la maniobra de Mingazzini, y sin claudicación en la de Barré. Arreflexia patelar y aquílea, con restos de miotáticos preservados.
Pruebas Complementarias:
-Analítica: Elevación de PCR (45.5mg/L) y de LDH y GOT, sin leucocitosis. Resto normal.
-Radiografía: Acuñamiento parcial de D4.
-RMN: Fractura acuñamiento anterior de la D4. Extensa lesión en la medular de la parte derecha y pedículo derecho del cuerpo de D3 y lesiones focales de menor tamaño en D7, D8, D9, D10, D12. Extensa lesión en el cuerpo y pedículo derecho de L2. Lesiones focales compatibles con metástasis en L3, L4 y L5.
-TC toracoabdominal: Hígado con patrón cirrótico y zona nodular mal definida en lóbulo derecho. Adenopatías mediastínicas. Extensa trombosis portal.
Enfoque familiar y comunitario
Vive con su mujer.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Metástasis ósea y trombosis de tronco de vena porta.
LOE hepática.
Tratamiento y planes de actuación
Tratamiento: Dexametasona 4mg+Enoxaparina 60mg c/12,h, Parche de fentanilo 25mcg c/72h.
Evolución
Rápido empeoramiento progresivo con dificultad para la deambulación, retención urinaria y disminución del nivel de consciencia. Se consensuó con la familia sedación paliativa.
Las metástasis vertebrales secundarias a un hepatocarcinoma son infrecuentes, teniendo una incidencia de entre 0.2-2.2% y una alta mortalidad a corto plazo.
El dolor es un síntoma frecuente en las metástasis musculoesqueléticas pero es muy inespecífico por lo que se debe realizar una adecuada anamnesis dirigida a identificar signos de alarma.
Las caracerísticas son: dolor constante, progresivo, con mejoría escasa pese a la toma de analgesia, que no cede con el reposo y se exacerba con el descanso nocturno.
Se precisa una destrucción de al menos un 40-50% del tejido óseo para que la lesión sea visible en la radiología, siendo por tanto un método de detección tardío.