Urgencias

Caso multidisciplinar

Dolor cervical 

Enfoque individual

Antecedentes personales: No RAMc. Tratamiento crónico con Omeprazol por ERGE.

Anamnesis:

Varón de 77 años acude por presentar desde hace 1 mes cervicalgia persistente  acompañada de vómitos, temblor de reposo y de acción y rigidez articular en la última semana. Ha consultado 3 veces en Urgencias dónde se ha pautado analgesia sin mejoría. En los últimos 4 días ha presentado fiebre de hasta 39ºC. No clínica respiratoria, digestiva ni urinaria. Manifiesta inestabilidad de la marcha con tendencia a la antepulsión, dificultades para el habla y cuadro confusional intermitente. Sus familiares comentaban que el paciente montaba en bicicleta hace 1 mes y medio y salía a caminar varias veces al día pero que no había salido a la calle en el último mes por la gran limitación que la patología provocaba en él.

Exploración:

Tª 38.6ºC, TA 141/86, FC 80 lpm, Sat O2: 96%

Columna cervical: Limitación a la lateralización y flexoestensión cervical con tirantez referida por el paciente. No dolor a la palpación en apófisis vertebrales.

NRL: CyO en tiempo y espacio. Temblor postural fino en brazos con fenómeno de rueda dentada en brazo derecho. Bipedestación inestable con ampliación de base de sustentación. Romberg +. Marcha con pasos cortos y arrastre de pies, con dificultad para los giros. Brudzinski +, Kering -. Pares craneales, sensibildad de miembros y reflejos sin alteraciones. 

Pruebas:

Analítica: Leucocitos 20990 (Neutrófilos 18870), actividad de protrombina 60%. Resto: normal.

TC craneocervical: hallazgos compatibles con empiema subdural en C1-C2-C3. 

Enfoque familiar y comunitario

Valorar junto a su familia la situación del paciente previa a la patología, me hizo comprender el gran deterioro que había sufrido y otorgar, si cabe, una mayor importancia a la evolución en su sintomatología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Empiema subdural

Inicialmente se diagnosticó de cervicalgia mecánica que, dada la evolución que orientaba a etiología infecciosa, resultó, tras completar estudio, tratarse de un empiema subdural cervical.

Tratamiento y planes de actuación

Drenaje quirúrgico urgente y antibioterapia.

Evolución

Tras el tratamiento el paciente retomó su actividad hasta alcanzar su situación basal previa.

Es importante contextualizar la situación del paciente pre-patología para conocer la incidencia de sus síntomas en su vida diaria, pues puede ser indicativo de una situación en la que debemos actuar con urgencia.