XL Congreso de la semFYC - Valencia
del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020
Enfoque individual
No FRCV.Bebedor moderado.Fumador.Exploración:Discreto tinte ictérico con palidez de piel y mucosas.ACP:normal sin ruidos sobreañadidos.Abdomen:Dolor en región epigástrica,con dudosa defensa a la palpación profunda,sin signos de irritación peritoneal o hepatomegaliaPC:Sistemático de orina: urobilinógeno y bilirrubina positivos.Analítica:autoanticuerpos virus hepatotropos negativos,GOT 287U/L,GPT 613U/L,GGT 1350U/L,LDH 250U/L.Ecografía:Hígado con lesión hipodensa focal en segmento VI en relación con lesión quística de 13 mm.Con los resultados de ecografía se solicitó RM.RM:dilatación de la vía biliar intrahepática hasta zona de conducto hepático común con defectos de repleción en el mismo inespecífico que no permite descartar lesión endoluminal tipo colangiocarcinoma.Tras ecografía yRNM no concluyentes se solicitó CPRE.CPRE con biopsia de lesiones estenóticas y colocación de dos stents.Resultado de la biopsia:Colangiocarcinoma hiliar Bismtuh IIIA.TAC body para determinar extensión del colangiocarcinomaEnfoque familiar y comunitario
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Ante los resultados de la analítica y clínica de prurito,acolia y coluria deberíamos descartar colestasis,colelitiasis,tumorampollaváter,colestasis disociada,hepatitis vírica,hepatitis autoinmune,colangiopatía autoinmune,colangiocarcinomaTratamiento y planes de actuación
En tto con prednisona1mg/24h durante una semana y cetirizina/12h. La exploración y analítica sugerían un patrón colestásico,por lo que se derivó al paciente a Medicina Interna-Sección diagnóstico rápido donde se completó el estudio,llegando al diagnóstico de colangiocarcinoma y siendo posteriormente intervenido por cirugía generalEvolución
Tras la cirugía,en 8 semanas,evolucionó clínicamente a la remisión espontánea del prurito y la ictericia,con mejoría del estado general y nutricional.De la evolución analítica se evidencia mejoría de los elementos de colestasis en concordancia con la clínica del enfermo.A las 12 semanas del inicio de los síntomas,en control ambulatorio,se encontraba asintomático,con examen clínico normal y sin alteraciones del hepatograma.Actualmente de alta por cuadro clínico,analítico e imagenológico con evolución espontánea a la remisión yvalores de GGT persistentemente normales