Servicio de urgencias

Varón de 52 años que consulta por lesión ulcerada en pierna derecha.

Enfoque individual

Antecedentes Personales: Alérgico a penicilina y zinc. No fumador, enolismo moderado (6 UBE). Safenectomía hace 20 años por insuficiencia venosa.Anamnesis: Lesión ulcerada en la pierna derecha a raíz de picadura de insecto hace tres meses, que se ha ido rascando. Empezó como una pápula, se excorió, se infectó y fue ulcerándose. Asocia sensación de quemazón y dolor. No fiebre.  Exploración: Úlcera de 10-15 cm que rodea el 1/3 inferior de la pierna con gran pérdida de sustancia, exudado purulento y mal olor. Partes blandas afectadas, hueso no visible. Bordes eritematosos. Sin signos de TVP. 

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes familiares de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como infección de piel y partes blandas.El diagnóstico diferencial incluye: impétigo, erisipela, celulitis o fascitis necrotizante (según la estructura cutánea afectada). Pudiendo tratarse desde superficiales no complicadas hasta cuadros graves con toxicidad sistémica de muy alta mortalidad. Siendo frecuente el paso de la infección de un nivel a otro.

Tratamiento y planes de actuación

Desde urgencias hospitalarias se le administra de forma empírica cloxacilina endovenosa, con previa consulta a los diferentes especialistas (cirugía vascular, plástica y traumatología).

Evolución

Se inicia tratamiento con Piperacilina/Tazobactam endovenoso 19 días junto con desbridamiento de esfacelos y curas locales por parte de enfermería. Posteriormente cirugía plástica realizó desbridamiento parcial de borde proximal, y recomendó curas con Ácido acético. Una vez controlado el proceso infeccioso, se procedió a realizar el autoinjerto.

Las celulitis suponen un reto difícil tanto para el médico de urgencias como para los distintos especialistas por la falta de experiencia, debido a su baja prevalencia (200 casos por 100.000 habitantes-año) y por el amplio diagnóstico diferencial de las lesiones de piel y partes blandas.Localizar el estrato cutáneo afectado, estudiar las características de la lesión así como los síntomas asociados y conocer el agente causal responsable son herramientas útiles para el diagnóstico diferencial; que junto con una buena relación entre médicos de urgencias y diferentes especialistas puede ayudar a la detección precoz de una celulitis necrotizante u otras infecciones graves iniciando una terapia combinada que incluya además de tratamiento médico tratamiento quirúrgico y consiguiendo de esa forma mejorar su pronóstico.