Atención Primaria y Urgencias

Mujer de 84 años con AP de HTA, DL, FA crónico, ERC estadío III y portadora de marcapasos. En tratamiento actual con diuréticos, anti-HTA y sintrom. Acude a Urgencias por cefalea holocraneal opresiva contínua y astenia. Mareo con inestabilidad sin giro de objetos y con sensación nauseosa. Asocia además tenesmo y polaquiuria.

Enfoque individual

Constantes:TA 110/64mmHg Tª35.8º. BEG. CyO en 3 esferas. NRL sin focalidad asociada. ACP:arrítmica, sin soplos. MVC. Abdomen anodino. PP renal negativa bilateral. EEII:sin edemas ni signos de TVP.
- Analítica sangre Urgencias: glucosa 113, Cr 2.06, Na 121, K 5.7.
- Analítica orina: piuria y bacteriuria
- TAC cerebral urgencias:normal
- Analítica planta MI: glucosa 65, Cr 1.76, Na 124, K 4.7, PCR 7.4, TSH normal. Cortisol 3.2 y posterior 0.5.

Enfoque familiar y comunitario

Apoyo familiar y revisión estricta de la medicación teniendo en cuenta siempre el riesgo-beneficio secundario.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hipotension arterial de origen farmacológico
Insuficiencia suprarrenal por deprivación brusca de corticoides
Hiponatremia moderada secundaria

Tratamiento y planes de actuación

Se suspende tratamiento anti-hipertensivo y se contacta con UCAPI para descarta posible alteración a nivel de la glándula suprarrenal dado los resultados incongruentes del cortisol.

Evolución

En planta se realizó determinación de cortisol basal, presentando cifras < 3µg/dl. Tras alta, acude a consulta por empeoramiento clínico y TA 90/55mmHg. Suspendemos tratamiento anti-hipertensivo y contactamos con UCAPI para remitir CCEE. Ante sospecha de IS, no confirmada dado los resultados incongruentes de cortisol, se realiza test de Synacthen. Tras resultado negativo se descarta insuficiencia suprarrenal primaria como posible diagnóstico. Revisando datos de la hospitalización, se vió que en el ingreso había recibido DXM a dosis altas, que podrían explicar los valores de cortisol tan bajos, presentando así una ISS al cese brusco de corticoides.

La IS es un trastorno caracterizado por el déficit de glucocorticoides que asocia en ocasiones un déficit de mineralocorticoides y andrógenos. La IS secundaria es mucho más frecuente que la primaria. Dentro de las causas de ISS con déficit aislado de ACTH hay que descartar un origen farmacológico por interrupción brusca de tratamiento esteroideo, puesto que ello induce una inhibición del CRH y ACTH que, una vez interrumpido el tratamiento, remite en días o semanas.