Atención  primaria y urgencias

MOTIVO DE CONSULTA: Caída

ANTECEDENTES: No alergias.

- HTA(Valsartan/Hidroclorotiazida).

- DM2(Metformina)

- Alzheimer(donepezilo)

- Obesidad, colelitiasis, osteoporosis, gonartrosis, insufi. venosa periférica.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 83 años llevada al CUAP por caída accidental i mareo. Refiere impacto en mentón y región superciliar derecha. Se asocian vómitos.

Enfoque individual

EXPLORACIÓN FÍSICA: T: 38.º, TA: 146/61mmHg, FC: 76lpm, FR: 16rpm, SAT: 100%. Regular estado general, palidez cutània, diaforesis profusa. Temblor generalizado. Hematoma mentón. Dolor a la palpación articulación temporo-mandibular (ATM) izquierda y apertura bucal limitada. ORL: edéntulo parcial. AC: Rítmicos sin soplos. AR: MVC. Abdomen: Blando, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy (+), peristaltismo conservado, no masas ni megalias. Extremidades: eutróficas sin edema ni signos de trombosis venosa profunda. Neurológico: Consciente, orientada en persona y espacio, pupilas isocóricas normoreactivas. Pares craneales indemnes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUAP

- ECG: RS 76lpm BRDHH

Enfoque familiar y comunitario

- Situación social: Vive sola en casa con una cuidadora. Barthel 75, dependencia leve. Pfeiffer 4, deterioro cognitivo leve.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS

Mareo, náuseas y vómitos. Inicialmente pensamos en caída accidental/presíncope y traumatismo craniofacial.

 EVOLUCIÓN

Estado febril, temblor generalizado y dolor abdominal.

Por persistencia de la clínica abdominal, fiebre y dolor ATM se decide derivación al Hospital.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS

- Analítica: leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, hiperglucemia  TAC craneofacial: Fractura del cóndilo maxilar izquierda sin otras fracturas.

Tratamiento y planes de actuación

EVOLUCIÓN URGENCIAS

TAC Craneofacial: fractura ATM. Por vómitos dolor abdominal, temblor y fiebre 38,5ºC, analítica de orina(normal) y perfil hepático: GOT: 262U/L, GPT: 239U/L, GGT: 910U/L , TAC abdominal (no ecografista de guardia): coledocolitiasis/colelitiasis sin signos inflamatorios evidentes. Aerobilia en vía biliar intrahepática, colédoco distal y vesícula biliar.

Antibioticoterapia (Amoxicilina/Clavulánico y Clindamicina. Cirujano Maxilofacial prioriza cuadro abdominal. Ingresa hospitalario

Evolución

DIAGNÓSTICO FINAL

- colelitiasis/coledocolitiasis

- Fractura ATM.

DISCUSIÓN:

Las caídas en ancianos deben ser analizadas correctamente, prestando mucha atención a la presencia de factores extrínsecos o intrínsecos. En nuestro caso, la caída fue consecuencia de la patología aguda que presentaba la paciente.