Atención Primaria, servicios de urgencias.

Visión en aguas.

Enfoque individual

Mujer de 36 años, sin antecedentes personales ni familiares relevantes y sin hábitos tóxicos. Acude a urgencias de Atención Primaria refiriendo que dos días antes había presentado un episodio de visión en aguas binocular de 60 minutos de duración, que imposibilitaba por completo la visión y que se resolvió espontáneamente. El episodio asoció leve cefalea holocraneal, sensación de inestabilidad y cansancio, sin otra clínica. Niega medicación habitual y anticonceptivos hormonales. Se realiza exploración física completa, incluyendo la neurológica, sin alteraciones. Se orienta como cuadro de aura migrañosa y se recomiendan antiinflamatorios.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La paciente reconsulta 5 días después por persistencia diaria de dichos episodios. Exploración física anodina. Se deriva a la paciente a urgencias hospitalarias donde Oftalmología descarta alteraciones y Neurología solicita Tomografía Computarizada (TC) simple de cráneo que descarta lesiones intracraneales agudas. Se orienta como aura migrañosa sin cefalea y se le da el alta programando Resonancia Magnética (RM) al cabo de tres meses.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente acude a clínica privada donde se realiza RM urgente que diagnostica ictus isquémico vertebro-basilar. Se inicia ácido acetilsalicílico y se realiza analítica, ecografía de troncos supraaórticos y angio-RM que no muestran alteraciones.
Dos meses después, en angioTC torácico realizado a la paciente, se descubre disección de arteria vertebral derecha.
 

Evolución

El diagnóstico diferencial del aura migrañosa y el ictus tiene alta complejidad y tanto la cefalea como las alteraciones visuales pueden presentarse como síntomas de ambas patologías. Es esencial indicar las exploraciones complementarias adecuadas y dirigidas al estudio de fosa posterior de manera precoz para descartar lesiones graves.

La evidencia científica reciente muestra que la presentación clínica del ictus puede diferir en hombres y mujeres y se ha objetivado que la cefalea (incluyendo la migraña) es un síntoma no focal de ictus que se presenta con más frecuencia en mujeres que en hombres.

Desde Atención Primaria deberíamos ser conscientes de estas diferencias para poder sospechar precozmente esta patología, siendo un factor clave en el pronóstico de esta enfermedad en mujeres.