Atención Primaria.

Astenia.

Enfoque individual

Antecedentes personales: -Exfumador. -Dislipemia, obesidad. -EPOC. -Prostatectomía radical por adenoCa de próstata Gleason 5 (3+2).*No transfusiones previas. Tratamiento: estatinas y tiotropio. Anamnesis: Paciente de 70 años que consulta telefónicamente por astenia y disnea de mínimos esfuerzos de tres semanas de evolución, edema en las cuatro extremidades, con ganancia de 5 kg. Tres semanas antes diarrea acuosa, resuelta en el momento de consulta. Orina colúrica. No fiebre.Exploración física:Palidez e ictericia cutáneo-mucosa. Obesidad. Adenopatía axilar derecha. ACP: normal. Abdomen: globuloso. No doloroso a la palpación, no palpamos masas ni megalias. Edema con fóvea en manos y pies.Pruebas complementarias:-Analítica (01/02/21):Hemograma: Hb 7.7, VCM 118, hematocrito 27% y reticulocitons 14%.Bioquímica: Bit 3.3, predominio indirecta.Ác. fólico: 4.1LDH: 439.Ferritina: 576Haptoglobina: 18B2 Microglobulina: 3.05 -Frotis SP: anisocitosis y policromatofilia. Dacriocitos y esferocitos. No blastos ni células atípicas. -Coombs directo: +++Estudio de extensión: -Serologías lúes: TPHA +, Ac totales EIA +, RPR -. -Mantoux: + -TC-TAP (09/02/21): En lóbulo inferior derecho (LID), lesión irregular y espiculada, a descartar patología tumoral. -Fibrobroncoscopia (25/05/21): negativa.  -PET-TAC (12/03/21): Infiltrado en LID con disminución significativa respecto a TAC previo, probable origen infeccioso/inflamatorio. Lesión pseudonodular apical-posterior izquierdo que sugiere patología inflamatoria/infecciosa. *Biopsia-aguja-gruesa (23/03/21): no realizada por desaparición de lesión.  

Enfoque familiar y comunitario

Convive con su esposa. Trabajó en astillero.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) con buena respuesta a esteroides. - Nódulos pulmonares resueltos en contexto autoinmune (descartada neoplasia). Posible neumonía organizada criptogénica (NOC). - Lúes latente tardía. - Probable infección tuberculosa latente (pendiente Quantinferón).  

Tratamiento y planes de actuación

- Prednisona: 1mg/kg/día. - Ác. fólico: 1cp/12h.- Penicilina benzatina 2400000: 1ampolla im/semana, 3 semanas.

Evolución

Tras consulta telefónica, solicitamos analítica urgente, realizada al día siguiente. Avisan desde hematología por alteración analítica y procedemos a tratamiento para evitar el paso por urgencias. Con inicio de tratamiento, mejoría sintomática y analítica. Iniciamos estudio de extensión para filiar la causa de AHAI. Pendiente de descartar NOC.

A pesar de la situación pandémica, desde AP continuamos realizando la labor asistencial, trabajando juntamente con servicios hospitalarios e intentando manejar al paciente desde nuestras consultas y minimizando las visitas hospitalarias.